工傷三級仲裁申請書

仲裁申請書

申請書：王某，男，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯繫電話：

請求事項

一、請求依法裁決被申請人支付申請人：一次性傷殘補助金：23個月×3612元/月=83076元;停工留薪期工資：3612元/月×24=86688元;交通費：5000元;鑑定費：2310元;一次性支付生活護理費：4128元/月×30%×(71.8-42.5)×12=435421元;一次性支付傷殘津貼：3612元/月×80%×(60-42.5) ×12個月=606816元。共計1219311元。

二、請求依法裁決由被申請人以傷殘津貼3332.8元為基數，為申請人按月繳納基本醫療保險費至其達到退休年齡之日止。

事實與理由

於2012年7月28日申請人王某受僱於被申請人處工作，工種為掘進工。於2013年7月18日晚上23時左右，申請人在在被申請人……進行掘進作業，當時工作面已經放完炮申請人正在進行敲幫問頂工作，突然頂板的一塊石頭約四五十斤重脱落，砸到申請人身上，導致申請人頭部、頸椎部及全身多處部位受傷。後被送往……醫院救治，因病情嚴重於2013年9月14日轉院至……治療且至今仍在治療中。並經診斷為：1、外傷性頸髓損失(截癱指數：V);2、顱腦外傷;腦震盪、頭皮撕脱傷;3、雙肺挫傷並雙側胸腔積液;4、水、電解質平衡紊亂;5、尿路及肺部感染等傷情。於2014年8月2日經……人力資源和社會保障局作出龍人社傷字……《工傷認定決定書》認定申請人於2013年7月18日發生的事故為工傷，並經勞動能力鑑定，申請人的傷殘情況為：傷殘三級，部分護理依賴。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：一次性傷殘補助金：23個月×3612元/月=83076元;停工留薪期工資：3612元/月×24=86688元;交通費：5000元;鑑定費：2310元;一次性支付生活護理費：4128元/月×30%×(71.8-42.5)×12=435421元;一次性支付傷殘津貼：3612元/月×80%×(60-42.5) ×12個月=606816元。共計1219311元.

此後，申請人多次向被申請人交涉協商工傷保待遇理賠事宜但均未果。因此，申請人為維護自己的合法權益，特依據《工傷保險條例》第33條、34條及35條之規定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護申請人的合法權益。

此致

……勞動爭議仲裁委員會

申請人：ZX

2015年x月x日