級工傷仲裁申請書

級工傷仲裁申請書

申請人：_________________陳某，男，26歲，駕駛員，住四川宣漢縣昆池鎮五龍村四組

電話：_____________

被申請人：_________________四川某醫藥商貿有限公司

法定代表人：_________________李某職務：_________________經理

住所：_________________成都市迎賓路某號

電話：_________________

請求事項：

1、要求被申請人支持申請人一次性傷殘補助金15000元。

2、要求被申請人支持申請人一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金53497元。

3、要求被申請人支持申請人停工留薪期間工資23600元、後續醫療費8000元、住院伙食補助費2300元、護理費2760元、交通費3000元。

以上共計108157元。

事實和理由：

陳某系四川某醫藥貿易有限公司成都辦事處的駕駛員，2008年4月19日上午，陳某駕駛公司車輛為單位送藥品，當車輛行使至成都市三環路航天立交至成渝立交橋外側主道時發生交通事故，導致陳某受傷。經成都軍區聯勤部機關醫院診斷為：_________________右股骨骨折、右脛骨折。2009年3月21日成都勞動和社會保障局認定為工傷，並經勞動能力鑑定為8級傷殘。現要求解除勞動合同。並請求上述事項。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日