工傷仲裁申請書範本
工傷仲裁申請書範本
申請人:×××,男,漢族,×年×月×日出生身份證號:×××××××××××××××工作單位:××××××××××××住址:××××××××××××電話:××××××××
被申請人:×××××××××地址:×××××××××法定代表人:×××電話:××××××××
仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑑定費用為:
2.一次性傷殘補助金為:×月x×元/月=×元
3.一次性就業補助金為:×月x×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為:×月x×元/月=×元
5.住院伙食補助為:×天x×元/天=×元
6.住院護理費為:×天x×元/天=×元
7.停工留薪為:×月x×元/月=×元
8.交通費:
9.住宿費:
10.經濟補償金為:×月x×元/月=×元
事實與理由:
×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。
此致長沙市勞動仲裁委員會
申請人:
________年____月____日
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