湖南省工傷仲裁申請書

湖南省工傷仲裁申請書

申請人：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費________________元;

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金_______________元;

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金________________元;

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第__________瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、複查費總計___________元;

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元;

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_____年_____月_____日_____分左右，員工__________在__________工作時，不慎_____________當天送入________________醫院進行救治，_________年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別____________。

由於申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向____________勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

________________勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：__________________

________________年__________月___________日