工傷仲裁申請書範文

工傷仲裁申請書範文

申請人：______________，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：_________________山西省__________縣_______________公司。用工性質：_________________聘任制。

住址：_________________山西省__________縣__________鎮__________村.

被申請人：_________________山西省_____________公司

地址：_________________山西省__________縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計______元。

具體如下：

1、一次性醫療補助金______元_____18月;

2、一次性就業補助金______元_____9月;

3、一次性傷殘補助金______元_____8月。

事實與理由：

2011年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於2012年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

此致

__________縣勞動仲裁委員會

申請人(簽名)：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

附件：

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動合同一份

4、醫療證實材料及相關醫藥_________________。