醫藥費鑑定申請書模板

醫藥費鑑定申請書模板

申請人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區楊柳鎮雙樂村元灣組25號。

被申請人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區楊柳鎮新龍村談三組29號。

申請事項：

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關係鑑定；

2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑑定。

事實與理由：

請予准許。

此致xx市xx區人民法院

申請人：_________

日期：_________年____月____日