工傷認定行政複議申請書簡易模板

工傷認定行政複議申請書簡易模板

申請人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號碼：_________________

用人單位：_________________

職業/工種/工作崗位：_________________

事故時間：_________________

事故地點：_________________

診斷時間：_________________

受傷害部位/職業病名稱：_________________

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

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___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_____年_____月_____日