工傷鑑定申請書模板

工傷鑑定申請書模板

申請人：陳XXX，男/女，漢族，生於________年____月X____日，住XXXX.

被申請人：XXXXXXX公司。

法定代表人：XXXX

委託代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷。

事實及理由：XXX公司於________年____月____日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX於________年____月____日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

XXXXXX勞動和社會保障局

申請人：XXX

________年____月____日