勞動爭議調解申請表怎麼寫？

一、勞動爭議調解申請表格式

1、首部

(1)標題。居中寫明：“勞動爭議調解申請表”。

(2)當事人的基本情況。分別寫明申請人、被申請人的姓名、性別、出生年月日、民族、職業、工作單位和職務、住址等。如果申請人、被申請人是法人、其他組織的，應寫明其名稱和住所以及其法定代表人(或主要負責人)的姓名和職務。如果申請人、被申請人委託代理人的，應在其項後寫明委託代理人的情況。

(3)事由。

2、正文

(1)調解請求。簡要寫明申請人提出調解的目的和具體請求事項。如有多項請求，應分項列出。

(2)事實部分。應寫明申請人、被申請人勞動法律關係存在的事實，以及雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、經過、情節和後果。

(3)理由部分。要根據勞動糾紛和有關法律、法規和政策闡明申請人對糾紛的性質、被申請人的責任以及如何解決糾紛的看法。

(4)證據。要儘可能列舉足以證明糾紛事實的證據名稱、件數或證據線索，並寫明證據來源。有證人的，應寫明證人的姓名和住址。

3、尾部

(1)致送勞動爭議調解委員會的名稱。

(2)申請人簽名或蓋章。如果是法人應加蓋公章。

(3)申請時間。

二、勞動爭議調解申請表製作的注意事項

(1)勞動爭議發生後，當事人應當協商解決;不願協商的或者協商不成的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁決定不服的，可以向人民法院起訴。

(2)明確企業調解的適用範圍是寫好勞動爭議調解申請書的前提。根據有關規定，下列四種原因，申請人可以向企業勞動爭議調解委員會申請調解;一是因企業開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發生的爭議;二是因執行國家有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規定發生的爭議;三是因履行勞動合同發生的爭議;四是法律、法規規定的其他爭議。

(3)申請人可以以口頭或者書面形式提出調解申請。以書面形式提出的，應填寫申請書。

(4)關於時限的問題。根據有關規定，當事人申請調解，應當從知道或者應當知道其權利被侵犯之日起30日內以口頭或者書面形式向調解委員會提出。

三、勞動爭議調解申請表範本

勞動爭議調解申請表

申請人：

姓名(或用人單位名稱) 性別

地址 職務(崗位)

法定代表人 職務

委託代理人

被申請人：

姓名 性別

地址 職務(崗位)

法定代表人 職務

委託代理人

事由：因××××(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

(申請人簽名或蓋章)

年 月 日

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