患病後因未“開胸”治療被保險公司拒賠

法院：保險條款排除了被保險人對治療方式的選擇權，認定無效

來源：人民法院報 | 作者：郭燕 陳巨瀾 田一夫

投保重大疾病保險後，患病住院治療，因為沒有“開胸”手術，竟遭保險公司拒賠。近日，上海市松江區人民法院審結了一起人身保險合同糾紛案，判決保險公司償付被保險人41萬元。

2019年12月至2022年7月，李先生通過某網約車平台在某保險公司投保了一款重疾險。繳費方式按照李先生在網約車平台日運營單數每日扣款1次，每日最低繳費1元，保險金額按每繳費1元增加1000元累積計算。李先生共計繳費410元。

保險合同中對重大疾病的定義進行了約定，明確“主動脈手術，即為治療主動脈疾病或主動脈創傷，已經實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷後修復的手術”屬於重大疾病，所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障範圍內。

2022年5月，李先生突發胸主動脈夾層B型疾病，到醫院進行了胸主動脈手術治療。

事後，李先生向保險公司申請保險理賠。然而，保險公司出具拒賠通知書，告知李先生所患疾病不在合同約定的保險責任範圍內，不予理賠。

因雙方協商無果，李先生訴至松江區法院，要求保險公司賠付保險理賠款41萬元。

保險公司辯稱，李先生確實通過電子投保方式在該公司投保了涉案重疾險，對投保金額41萬元認可，確認李先生所患疾病屬於主動脈疾病。然而，雙方合同中約定了投保重大疾病範圍，明確約定未開胸等情形不在保險範圍內，李先生接受的手術屬於微創治療介入手術，並非開胸、開腹手術，不屬於保險責任範圍，故不應理賠。

法院經審理查明，雙方之間的保險合同關係成立、有效。李先生所患疾病確屬主動脈疾病，其接受的手術屬於微創治療介入手術，沒有實施開胸、開腹手術。

法院認為，合同中約定的重大疾病的保險範圍包含主動脈手術。相關條款應當是對醫療術語主動脈手術的解釋和描述。但其中關於開胸、開腹等內容顯然不屬於對疾病症狀的解釋和描述，而是對於疾病治療方式的限制，該限制排除了被保險人對疾病治療方式的選擇權。保險公司以限定治療方式來限制李先生獲得理賠的權利，免除自己的保險責任，該條款部分內容應認定無效。李先生以微創手術治療的主動脈疾病屬於案涉重疾險的承保範圍，保險公司應依據保險合同的約定承擔保險責任。故法院作出上述判決。

一審宣判後，保險公司不服提出上訴。二審法院審理後判決駁回上訴，維持原判。

■法官説法■

重大疾病的定義，應是對疾病症狀及特徵的客觀描述，而部分保險公司制定的格式保險合同中會設置限制治療條款，這類條款將治療方式納入疾病定義之中，加大了理賠難度。關於這類條款的效力，可以從三個方面予以考量：

第一，治療方式是指消除疾病的醫療措施，與疾病定義本身系不同概念範疇。銀保監會發布的《健康保險管理辦法》規定，保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。濫用限制治療方式條款有違醫學標準，同時也使重疾險合同異化為“重大疾病手術險”，使理賠條件發生本質變化，使保險產品名不副實，有損金融消費者的合法權益。

第二，從格式條款的角度，保險公司提供的格式條款並無磋商餘地，投保人只能被動接受。而限制治療條款要求被保險人必須採用特定治療方式，否則將被排除在理賠範圍之外，實際上為被保險人設定了隱性義務，如被保險人未履行該義務，則保險公司可以免責。根據《中華人民共和國保險法》的規定，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的格式條款，應當認定無效。

第三，從醫學發展規律來看，醫療技術的進步會給人們帶來健康紅利。針對特定疾病的治療方式不斷迭代更新，身為患者的被保險人選擇更有利於自身的治療方式，符合人們趨利避害的天性，也是被保險人對自身生命和健康的正當維護，這種選擇權理應受到保護。保險行業的發展不應以損害人們的健康為代價。如保險產品的設計不能滿足人們自身發展需要，則法律應當予以矯正。