上保險後患病，保險公司不認賬？不行！

來源：人民法院報 | 作者：程悦 曹嘉怡

導讀

隨着國家經濟的高速發展，保險作為金融消費的重要組成部分，在生活中扮演着不容忽視的角色。保險行業的快速發展也帶來與日俱增的保險合同糾紛，保險機構與保險消費者的矛盾激化，會嚴重影響保險行業誠信經營的形象。近日，河北省保定市蓮池區人民法院審結並執行完畢一起當事人申請繼續履行人身保險合同糾紛案，對大病醫療保險中投保人的如實告知義務及保險公司繼續履行保險合同的條件進行了釋法明理。誠信原則、契約精神在保險合同履約糾紛處理上，具有不可忽視的重要性，既可以用來排除部分騙保人員獲得不當利益，又能加強保險消費者的保護，更有助於維護良好的市場秩序，弘揚公正、法治的社會主義核心價值觀。

簽訂大病保險後患病索賠遭拒

2019年3月29日，劉某為自己54歲的母親馬某投保了一份重大疾病保險合同，並且在合同條款中註明附加投保人豁免保費重大疾病保險的保險期間是終身。

2020年7月，馬某因身體不適到保定市第一中心醫院檢查，診斷為右肺腺癌併入院治療。後又於2020年9月及2020年11月到醫院入院治療。前後兩年間，馬某為治病花費鉅額醫藥費。

看着家庭被自己一天天拖垮，馬某想到了一年多前給自己投保的重大疾病保險。於是，2020年8月的一天，馬某拿着之前簽訂的保險合同來到某人壽保險股份有限公司，要求他們按照保險合同中的相應條款對自己的醫藥費進行理賠。

然而，保險公司在翻看馬某提交的保險憑證後，以馬某隱瞞高血壓等病史為由拒絕了醫藥費的理賠。保險公司認為，依據保險合同原件第56頁，清楚載明在投保告知項中對投保人是否患有高血壓等病史進行詢問，投保人回答為否，可馬某向保險公司提交的病例中卻顯示，馬某曾患有高血壓病史兩年，平時間斷性口服降壓藥物。因此，依據保險法的相關規定，馬某與保險公司簽訂的保險合同應當解除，馬某不應享有保險金賠償請求權。

馬某與保險公司多次溝通無果後，一紙訴狀將保險公司告上法庭。

保險公司推諉使合同履行曲折

馬某與投保人劉某向法院提交證據材料，訴稱劉某與馬某系親屬關係，於2019年3月29日與保險公司簽訂重大疾病保險一份，該保險主體適格、雙方意思明確，已形成合法有效的保險合同關係。2020年5月15日，保險公司從劉某賬户內扣劃第二期保險費用1945元，由此看出保險合同仍在保險期內。馬某自2020年7月至2020年11月期間，共計住院三次，均有醫院開具的收費票據及河北省城鄉居民醫療保障費用結算單證明。馬某還提供了廣州金域醫學檢驗中心出具的腫瘤精準治療評估報告，證明馬某所患疾病確屬保險合同中規定的重大疾病。

保險公司則辯稱，在2019年簽訂保險合同時，工作人員曾向投保人劉某進行詢問“被保險人馬某是否患有高血壓等病史”，劉某回答為否。但在2020年8月馬某提供的病例中卻顯示馬某有間斷性口服降壓藥治療病史。由此可以證實，保險公司依據法律的規定履行了詢問義務，但馬某和劉某未能如實告知，違反了誠信原則，保險公司有權利在法定期限內行使合同解除權。保險公司認為，馬某出具的基因檢測費並非屬於醫療費，超出了保險合同約定賠償範圍，且第二次和第三次住院門診票據為出院30日後形成的門診票據，該票據的關聯性存在異議，保險公司不應承擔上述票據費用。

一審中，法院認為，應依據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款規定：“投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容。當事人對詢問的範圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。”

審理過程中馬某表示，投保時，投保人及被保險人只是在保險公司業務員提示下進行了簽字，並沒有告知具體內容，並且投保時被保險人並沒有任何病症。對詢問內容和真實性雙方發生爭議，保險公司提交的證據是被保險人要求理賠時提交的一份醫院病例，記載被保險人曾有過高血壓，間斷性的口服藥物治療。經審理了解，這份病例是因為被保險人孫子患病，被保險人着急上火血壓增高到醫院看病，醫生對其詢問時表示血壓高過，適時吃些藥降壓。

法院認為，血壓增高作為一種情緒性疾病，偶爾因為突發性事件造成血壓增高是一種常見現象。保險公司所提交的證據僅僅是被保險人因為孫子患病去世血壓升高到醫院看病的病例表述，並非醫院診斷證明，且沒有被保險人因高血壓住院證明。該證據不足以證明被保險人隱瞞病症，未履行如實告知義務。保險公司解除保險合同未能提交充分證據，法院不予支持。保險公司應繼續履行保險合同，對馬某保險期間治療右肺腺癌的醫療費用，保險公司因未提供檢測費用不屬於必要治療費用證據，在扣除城鎮居民基本醫療保險報銷部分後應予賠償。

保險公司不服一審判決，上訴至保定市中級人民法院。

二審法院審理後認為，劉某、馬某與保險公司簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，且已經實際履行，應視為有效合同。保險公司2020年8月26日向馬某郵寄《合同解除通知書》，但締結保險合同的主體為投保人劉某與保險公司，馬某並非本案保險合同的當事人，其僅是保險合同的保障對象，保險公司向馬某郵寄解除通知書，不能作為保險人行使解除權的依據。保險公司主張不應承擔基因檢測等醫療費用，也並未提供相應證據，故該主張依據不足。二審法院認為，保險公司的上訴請求不能成立，一審判決事實認定清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判。

法院判決生效後，保險公司對馬某扣除城鎮居民基本醫療保險報銷部分後的32845.06元醫療費用進行了賠償，但拒絕給馬某進行續保。

法院耐心執行使保險得以再續

2021年9月，劉某拿到判決書後，來到保險公司續保保險合同，遭到保險公司拒絕。保險公司認為，他們已經按照判決書的法律義務給付了醫療費用，現在有權解除與劉某簽訂的保險合同。

劉某一家人認為，當時保險合同中約定附加投保人豁免保費重大疾病保險的保險期間為終身，保險公司應當按照保險合同中的條款繼續履行。

多番溝通無果後，劉某再次來到法院，請求強制執行。

執行法官在審查該案件判決及申請人要求後，認為法院判決和申請人申請內容無誤，該保險公司應當繼續履行2019年簽訂的保險合同，為馬某辦理續保。2022年7月1日，法院約談該保險公司代理人樊某，卻遭到拒絕。樊某聲稱“他們的保險單目前無法交錢，且附加險是雙向選擇，保險公司有權利選擇不繼續履行”。執行法官查閲保險單原件後認為，保險合同第四條寫明“本合同的保險期間為被保險人終身，並在保險單上載明”。因此，保險公司提出的“雙向選擇”在合同中並無相關條款，不構成拒絕履行保險合同的依據。

秉持善意執法理念，執行法官再次約談保險公司負責人及其代理律師，講明相關法律規定以及目前馬某一家生活現狀，從法理和情理兩方面做工作，並嚴肅指出拒絕履行法律生效判決的後果。在法官多次耐心溝通下，保險公司表示願意履行民事判決書義務，繼續為馬某辦理續保。

2022年8月7日，在執行法官見證下，保險公司在櫃枱為馬某辦理了續保手續。