因病而做“縮胃手術”，保險能拒賠嗎？

田小姐的家人在網上幫田小姐投保了一份醫療險。不想，保險期間內，田小姐的體重出現短時間進行性增加。經醫院診斷，田小姐患有代謝綜合徵。根據醫囑，田小姐進行了腹腔鏡垂直（袖狀）胃切除術（即縮胃手術），產生3萬餘元的醫療費。為此，田小姐找到保險公司進行理賠。

保險公司抗辯，田小姐所行的是美容、整形手術，屬於保險合同約定的免賠範圍，即被保險人接受矯形、視力矯正手術、美容、變性手術、牙科保健及非意外傷害事故所致的整容手術，保險公司不予賠付。

法院經審理後認為，田小姐是根據醫囑，即患代謝綜合徵而行縮胃手術，且根據國家衞健委相關通知，代謝綜合徵係一種內分泌疾病。根據近因原則，田小姐行縮胃手術的近因系其罹患代謝綜合徵，本案中，該手術屬於病理切除手術。保險公司以美容、整形手術為由拒賠，不予支持。判決保險公司賠付田小姐保險金3萬多元。

以案釋法：

近因原則是保險法中確定保險責任的一項基本原則。所謂近因，是指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因。如近因屬於被保險的風險，則保險公司應當承擔賠付責任，如近因屬於除外風險或者未保風險，則保險公司不承擔賠償責任。本案中，促使田小姐行縮胃手術最直接、最有效、起決定性作用的原因，系田小姐患有代謝綜合徵，而代謝綜合徵屬於內分泌疾病，屬於案涉醫療險約定的賠付範圍。故保險公司理應對田小姐進行賠付。

值得注意的是，如果單純為了追求體型的消瘦而行該手術，則根據前述近因原則，屬於案涉醫療險的免賠範圍，保險公司有權拒賠。