工傷認定申情書範本是怎樣的？

職工在工作過程中，因從事工作勞動遭受身體傷害時，應在第一時間送至醫院進行治療，待身體康復或病情穩定後，即可按照法律規定申請工傷賠償，在申請工傷賠償的具體操作步驟中，首先要進行工傷認定，一般情況下，應由用人單位在一個月內向勞動行政管理部門提出申請，如果用人單位不予配合的，由工傷職工或其近親屬提出工傷認定申請，那麼，工傷認定申情書範本是怎樣的呢?

個人工傷認定申請書

申請人：

劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市XX路XX巷47號，身份證號碼：4206011970XXXXXX，是襄陽市XXXXXX職工。 聯繫電話XXXXXX。

被申請人：

襄陽市XXXXXXXX，地址：襄陽市襄城區XXXXXX。

法定代表人：

XXXX，任黨總支書記、所長職務

聯繫電話：XXXXXX

請求事項：

請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉XX是襄陽市XXXXXX職工，於2004年7月進入該單位，在七里河XXXX從事XXXXXX工作。申請人劉XX於2011年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉XX

年 月 日

在申請書中，首先要簡單介紹申請人的姓名、性別、出生年月、工作單位等基本情況，以及被申請人即單位法人和法定代表人的有關情況，其次提出申請的事項，並詳細説明工傷事故的事實經過和予以認定的理由，最後，列明申請對象並由申請人簽字落款。