工傷認定申請書範本

工傷認定申請書範本

申請人：xxx，

性別x，xx年xx月x日出生

民族x，籍貫，住xxx市xxx街

身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

聯繫電話xxxxx.

被申請人：xx公司，地址：xxx.

法定代表人：xxx任xx職務聯繫電話：xxx

請求事項

請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致：

xx縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：xx