人民調解協議書

人民調解協議書

編號： 

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

糾紛簡要情況： 

經調解，自願達成如下協議： 

履行協議的方式、地點、期限： 

本協議一式 份，當事人、人民調解委員會、所屬街道司法所各執一份。

當事人（簽名或蓋章） 

調解員（簽名） 

（人民調解委員會蓋章）

年 月 日