保險公司城鄉居民大病保險財務管理暫行辦法

保險公司城鄉居民大病保險財務管理暫行辦法

大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決羣眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

頒佈單位：中國保險監督管理委員會

文       號：保監發〔2016〕86號

頒佈時間：2016-10-09

實施時間：2016-10-09

時 效  性：現行有效

效力級別：部門規章

第一章 總 則

第一條為規範保險公司承辦城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)財務管理工作，確保大病保險資金安全，根據《保險法》、《會計法》、《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》、《企業會計準則》等制定本辦法。

第二條 保險公司應遵循“權責發生制”原則，按企業會計準則進行核算，完整、真實、準確地記錄、報告大病保險業務經營情況。

第三條 保險公司應當對大病保險進行單獨核算，單獨識別和彙總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個大病保險項目的經營結果。

第二章 資金管理

第四條 保險公司大病保險業務資金管理的總體原則是收支分離、安全高效。

第五條 保險公司經營大病保險業務，應遵循“收支兩條線”的原則，設立獨立的大病保險業務收入賬户和賠付支出賬户，嚴格按照賬户用途和類型劃撥和使用資金。

大病保險業務賬户不得用於大病保險業務之外的其它用途。

第六條 保險公司開設大病保險業務賬户應由總公司審批。

保險公司原則上應在省級或地市級公司開設獨立的大病保險業務收入賬户和賠付支出賬户，當地政府另有要求的除外。

第七條 保險公司應按照收付費管理相關要求，實行大病保險業務非現金給付，確保大病保險資金安全。

第八條 保險公司應建立大病保險保費收入上劃和賠款支出下撥機制，確保大病保險資金的安全，提高大病保險資金運用效率。

第九條 大病保險項目可按實際現金流量結餘為基礎分攤投資收益，但應留足備付金確保及時進行理賠服務。

第三章 會計核算

第十條 保險公司在大病合同初始確認日，應當進行風險測試，判斷是否承擔重大保險風險，進而在會計處理上確定屬於受託管理合同還是保險合同。

第一節 受託管理合同的會計處理

第十一條保險公司應當按照大病保險業務合同的實質判斷合同性質，無論合同是否設立風險調節機制，若保險公司不承擔重大保險風險的，應當按照受託管理合同進行核算。

第十二條 保險公司對受託管理合同進行會計核算時，應按照資金來源確認應收、應付款項。

第十三條保險公司原則上不得為受託管理合同墊付資金。對於特殊情況下發生墊付資金的，應將墊付金額計入“其他應收款”。實際收到大病保險業務資金時，相應衝減“其他應收款”。

第十四條 保險公司取得的大病保險業務受託管理資金應當計入代理業務負債，從受託管理資金支付相關給付應當衝減代理業務負債。

第十五條受託管理合同約定受託管理資金產生的利息收入全部歸屬於受託管理資金的，該利息收入應當直接計入代理業務負債。受託管理合同單獨約定了保險公司應支付受託管理資金結算利率的，產生的結算利息支出應計入其他業務支出。

第十六條 保險公司應按照合同約定的管理費金額確認其他業務收入，並相應增加保險公司的其他應收款。實際收到管理費時，相應衝減其他應收款。

若管理費約定不明確的，保險公司應按合理方法予以確認，最高不得超過約定費用率及利潤率上限。

第十七條保險公司與投保人協商設立風險調節機制的，實際收到的投保人劃轉的大病風險調節基金，或實際向投保人劃轉的大病風調節基金，也應計入本期代理業務負債。

第二節 保險合同的會計處理

第十八條 保險公司應當每年與投保人協商釐定保險費率，並按照保費收入確認原則予以合理確認。對於尚未收到保費資金的部分，確認為應收保費。

第十九條大病保險合同約定考核保費的，保險公司應當按照保費收入確認原則判斷是否應當記入當期保費收入。最終確定金額與估計金額的差異，應當記入確定期間的保費收入。

第二十條保險公司應當按照合同約定對風險調節機制進行會計處理，如需返還保費，應當衝減當期保費收入;如可收取追加保費，應當確認為當期保費收入。保險公司至少應在年末對應收取或應返還的風險調節基金進行預估，並及時確認應收應付款項。

保險公司應當在保費收入科目下設立“大病保險超額結餘返還”、“大病保險虧損補貼”等明細科目核算大病保險風險調節支出與收入。

第二十一條 大病保險合同不得提取長期險責任準備金。

第二十二條 對保險期間為自然年度的大病保險合同，保險公司年末不計提未到期責任準備金。

第二十三條保險公司應在報告期末對未了賠付責任計提已發生已報告未決賠款準備金、已發生未報告未決賠款準備金和理賠費用準備金。評估準備金時應充分考慮大病保險項目的個性化特徵，同時結合與政府約定的理賠規則進行調整。

第二十四條保險公司應按保監會要求對未決賠款準備金定期進行回溯檢驗。通過比較重新評估結果與原評估結果的差異，分析前期準備金評估的假設、方法與流程的合理性，以此發現問題並在後續會計期間的準備金評估中進行修正。保險公司準備金提取出現重大偏差的，要嚴肅追究相關人員責任。

第四章 費用管理

第二十五條 大病保險經營管理費用按照費用屬性分為專屬費用和共同費用。

第二十六條專屬費用是指專門為大病保險發生的，能夠直接歸屬為大病保險的費用，主要包括：大病保險專職工作人員的相關費用、大病專用資產折舊、租賃費等;專門為大病保險業務發生的會議、差旅、培訓等日常經營費用;大病保險專用信息系統建設及維護費用等。

第二十七條共同費用是指與大病保險業務直接相關，但不能全部歸屬於大病保險業務的費用。共同費用的類型主要包括：兼職大病保險工作人員的薪酬及福利;資產佔用費含辦公職場租賃及相關費用、車輛及電子設備耗材等相關費用;大病保險相關的信息系統建設維護費用等。

第二十八條 大病保險業務相關的固定資產及無形資產應當按照預期使用年限計提折舊或攤銷，不得一次性計入當期損益。

第二十九條 保險公司總公司及省級機構高管人員薪酬福利等不得納入專屬費用和共同費用。

第三十條 承辦大病保險業務的保險公司不得以任何形式向任何單位或個人支付手續費或佣金等;不得給予或者承諾給予合同約定以外的回扣或者其他利益。

第三十一條 大病保險業務不得產生業務招待費和禮品費用。

第五章 報表報送和監督檢查

第三十二條 保險公司應在每個會計年度結束後4個月內，向保監會報告大病保險財務經營結果，包括大病保險利潤表、費用明細表等。

保險公司省級分公司應在每個大病保險項目保單年度結束後3個月內，向當地保監局報告項目的財務情況。

第三十三條 保險公司應建立大病保險內部監督檢查機制，每個大病保險項目應在協議期內至少進行一次專項財務檢查。

第三十四條 保險公司應積極配合政府相關部門對大病保險業務的監督檢查。

第三十五條 保險公司應按政府相關部門要求,向社會公佈大病保險實際運行情況，以供社會監督。

第三十六條 保險公司應按照會計和檔案法規建立和完善大病保險各項資料的歸檔制度，完整留存大病保險經營管理各項核算憑證、賬冊、報表。

第六章 附 則

第三十七條 本辦法由中國保監會負責解釋。

第三十八條 本辦法自發布之日起施行，實施期限暫定為3年。