醫療事故鑑定申請書格式是怎樣的？

一、醫療事故鑑定申請書

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項 申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由 ××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致 ×××衞生局

申請人：×××

××年××月××日

附：證據材料____。

二、要提交的材料

當事人和醫院向醫療事故技術鑑定工作的醫學會提供所需的材料： 負責組織醫療事故技術鑑定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑑定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑑定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑑定的材料、書面陳述及答辯。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑑定的材料應當包括下列內容：

(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;

(二)住院患者的住院志、體温單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;

(三)搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件;

(四)封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;

(五)與醫療事故技術鑑定有關的其他材料。

在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供;沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑑定不能進行的，應當承擔責任。

以上就是醫療事故鑑定申請書格式。由此我們可以知道，醫療事故申請書應包括申請人和被申請人基本信息、申請事項、申請的事實和理由等，當事人和醫院都應提供與鑑定相關的材料。當然，對於不符合鑑定條件的，醫學會也不會受理鑑定請求，請您在申請醫療鑑定的時候務必留意自己的情況是否符合醫療鑑定條件。