醫療事故司法鑑定申請書格式範本

醫療事故司法鑑定申請書格式範本

申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯繫電話：___________________

被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯繫電話：_________________

法定代表人：___________________，職務：________________院長。

申請事項

1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。

事實和理由

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日