行政複議申請書範文不作為實用版範文

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申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。

法定代表人(或主要負責人)：_________________，職務：_________________。

委託代理人：_________________職務：_________________聯繫電話：_________________

被申請人：_________________、法定代表人姓名____________、職務____________

申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。

事實及理由：

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

_________________行政機關

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

附：_________________

1.申請書副本_________________份;

2.證據_________________份。