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保監會行政複議申請書範文

保監會行政複議申請書範文

保監會行政複議申請書範文

申請人:________________姓名_____________年齡_____________性別_____________住址_____________

(法人或其他組織名稱_____________地址_____________法定代表人或者主要負責人姓名_____________)

委託代理人:_________________姓名_____________住址_____________

被申請人:_________________名稱_____________住址_____________

行政複議請求:_________________

________________

事實和理由:_________________

________________

此致

________________(行政複議機關名稱)

申請人:_________________(簽名或蓋章)

_________年_________月_________日