醫療機構行政複議申請書範文

醫療機構行政複議申請書範文

申請人：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________

委託代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________

住所：________________電話：_____________

被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________

案由：

_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。

申請複議的要求和理由：

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

______________行政機關

_____年_____月_____日