行政複議申請書範本模板

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申請人：_________________(姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

被申請人：_________________(名稱、地址、法定代表人姓名、職務)。

申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_________________年_________________月_________________日

附：

1.申請書副本_________________份;

2.證據_________________份。