行政複議申請書模板

行政複議申請書模板

申請人：_______________

被申請人：_______________

申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出複議申請，要求__________。

事實及理由：______________________________。

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：__________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

附：

1.申請書副本__________份;

2.證據__________份。