傷殘等級鑑定申請書範文

傷殘等級鑑定申請書範文

申請人：xxx性別：xx出生年月：________年____月____日民族：xxx住址：xxx

請求事項：

請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑑定。

事實與理由：

申請人訴xx等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xxx

________年____月____日