傷殘鑑定申請書

傷殘鑑定申請書

申請人：

申請鑑定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限（包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

3、護理人數及期限（第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

4、後續治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的請求進行鑑定。

此致

XXX人民法院

申請人：

申請日期：