傷殘鑑定申請書格式

傷殘鑑定申請書格式

申請人：xx，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：______________.

監護人：xx，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：______________.聯繫電話：_______.

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

此致

_______人民法院

申請人：xx

監護人：xx

_______年____月____日