工傷認定的決定書模板格式

申請人：________________

職工姓名：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________

用人單位：________________

職業/工種/工作崗位：________________

事故時間：________________

事故地點：________________

診斷時間：________________

受傷害部位/職業病名稱：________________

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_______年_______月_______日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號：________________