醫方醫療事故鑑定申請書最新範本
申請人:_________________,女,出生於年月日,漢族,
身份證號:_________________住址:_________________
聯繫方式:_________________
被申請人:_________________
單位負責人:_________________地址:_________________
聯繫方式:_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
__________年__________月__________日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為:_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的麪包車撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關節以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護車送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項化驗,診療結束後,申請人在被申請人的骨科住院治療,門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日,被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考範圍:_________________0~159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考範圍:_________________2.6~8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考範圍:_________________15~24:_________________1。很顯然,申請人的肌酐值已經很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時間持續使用該藥物,直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診,會診後就給申請人家屬下達病危通知書,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0:_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示,除了入院時的受傷情況後還多了一項,腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物,造成申請人的病情嚴重惡化,現申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。
此致
區衞生局
申請人:_________________
__________年__________月__________日
申請人的受託人:_________________
聯繫方式:_________________
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