醫療鑑定申請書

醫療鑑定申請書

申請人：×××公司名稱法定代表人：××××被申請人：×××

申請事項

1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。

2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

事實和理由

××××年××月××日×××駕駛黑A×××號××牌小型越野車在××××三道街將被申請人×××撞傷，事故發生後，×××到××省武警總隊醫院救治，並於同日轉至×××醫科大學附屬第一醫院治療，後因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院××天。申請人×××認為被申請人×××多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。

請予以准許。

此致

×××中級人民法院

申請人：×××

________年____月____日