醫療事故申請書樣本
申請人:xxx住址:xxxxxx
身份證號碼:聯繫電話:
被申請人:xxxxxxx醫院
申請事項:
一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。
事實和理由:
申請人之妻xx因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於________年____月____日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。
診療經過:經過26天住院治療,於________年____月____日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉,右側肢體偏癱。事實,申請人出院後,病情並未如醫院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態,讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫師行微創引流術,部位偏離,誤傷神經。為此,特申請依法鑑定。
此致
敬禮
申請人:
________年____月____日
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