工傷等級鑑定申請書範文

工傷鑑定申請書範文

執行一般規定執行申請和移送執行措施執行中止和終結執行異議

1、工傷鑑定申請書範本

請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷鑑定樣本的內容小編已經給大家整理出來了，關於傷殘鑑定，一定不可以小看他，他決定了一個員工工傷之後，是否可以拿到大筆的賠償金的問題。對於工傷傷殘的鑑定，首先是要寫申請書的，所以希望這個內容能夠幫助到你們。