個人工傷鑑定賠付申請書範文

個人工傷認定申請書範文

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由： 申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致 ××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：×× ××××年××月×× 日

當我們遭受工傷的時候，要懂得運用法律來維護自己的合法權益，必要的時候可以尋求律師的幫助。根據情節嚴重性可進行仲裁維護權益。