勞動和社會保障部辦公廳關於妥善解決醫療保險制度改革有關問題的指導意見

勞動和社會保障部辦公廳關於妥善解決醫療保險制度改革有關問題的指導意見

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：
　　《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）公佈以來，全國絕大部分地區已啟動實施基本醫療保險制度，醫療保險覆蓋面逐步擴大，新制度運行平穩，保障了參保職工的基本醫療需求。同時，在改革不斷深入的過程中，也遇到一些新情況和新問題。為了妥善解決醫療保險制度改革過程中出現的新問題，需要進一步完善醫療保險政策，強化醫療保險管理，提高醫療保險服務水平。現就有關問題提出如下意見。

頒佈單位：勞動和社會保障部(含勞動部)(已撤銷)

文       號：勞社廳發[2002]8號

頒佈時間：2002-09-16

實施時間：2002-09-16

時 效  性：現行有效

效力級別：部門規範性文件

一、積極探索困難企業職工醫療保障辦法

(一)高度重視困難企業職工醫療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區分不同情況，多方籌集資金，採取不同方式，妥善解決困難企業職工特別是退休人員的醫療保障問題。

(二)對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個人帳户的辦法：納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業職工要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。

(三)對關閉、破產國有企業的退休人員(包括醫療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業退休人員)，要充分考慮這部分人員的醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專項用於保障其醫療保險待遇。

(四)對仍在再就業服務中心的國有企業下崗職工，要繼續按照“三三制”原則，落實基本醫療保險繳費資金。對出中心解除勞動關係的人員，已經再就業並建立勞動關係的，應繼續將其納入基本醫療保險。

(五)各地要適應就業形式靈活多樣化的需要，根據當地醫療保險制度規定，結合實際，制定靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，可採取由個人繳費的辦法將其納入基本醫療保險，並根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業人員可以通過職業介紹中心等勞動人事代理機構代辦醫療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作。

二、完善和加強醫療保險服務管理

(六)根據醫療保險管理的要求，進一步明確和細化醫療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規模、不同所有制的各類醫療機構和零售藥店納人定點範圍，特別是要逐步擴大社區衞生服務組織等基層醫療機構的定點範圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點範圍。

(七)進一步完善和細化醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用的控制指標。對部分定點醫療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫務人員;要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鈎，建立激勵和約束機制;對違規行為和違規費用要明確違約責任。

(八)強化基本醫療保險用藥、診療和醫療服務設施等醫療服務項目及費用支出管理。要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定。在與定點醫療機構的定點協議中，要根據定點醫療機構的級別和專科特點，對定點醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用佔參保人員用藥總費用的比例提出具體指標;在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料使用的控制措施;對住院醫療服務要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。

(九)建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫療費用發生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要通過向社會公佈定點醫療機構醫療費用發生情況和藥品價格信息、建立醫藥專家委員會、聘請義務督查員等措施,對定點醫療機構和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監督。對違規的定點醫療機構和定點藥店，經辦機構要依據協議落實違約經濟責任、必要時可與其終止協議;勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。

三、妥善處理醫療費用個人負擔問題

(十)加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。要對醫療費用增長趨勢、醫療保險基金收支狀況、參保人員個人醫療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫療保險政策和管理辦法。

(十一)妥善解決少數患者個人負擔較重的問題。對高額醫療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫療補助和職工大額醫療費用補助以及建立企業補充醫療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據統籌基金的承受能力支付一定比例費用。

(十二)切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規範醫療行為。要依據臨牀診療規範和用藥規範，不斷完善用藥、診療等醫療服務項目的管理措施，完善醫療服務管理辦法，強化醫療服務行為監督檢查，嚴格控制不合理的醫療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫療保障權益。

四、提高醫療保險管理服務水平

(十三)加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規範和簡化業務流程。在同一城市對醫療機構和零售藥店要逐步實現統一定點。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫人員的管理和服務，可通過跨地區確定定點醫療機構、委託異地經辦機構管理等辦法，按規定及時為異地安置和異地就醫人員支付醫療費用。

(十四)強化醫療保險基金徵繳和管理，健全基本數據統計制度和醫療費用監測系統。要採取切實措施，提高醫療保險基金的徵繳率，做到應收盡收。醫療保險基金要及時建帳入户，對統籌基金、個人帳户、公務員醫療補助。大額醫療費用補助等要分別建帳管理，專款專用，確保基金安全。要統計參保人員發生的所有醫療費用，對各項基金的收支、個人自付醫療費用要分開統計。要加強醫療保險費用支出監測，及時對醫療保險各項統計和監測數據進行綜合分析，建立醫療保險基金風險防範機制。

二00二年九月十六日