後續治療費用鑑定申請書

後續治療費用鑑定申請書

申請人：__________________，女，漢族，生於__________年_____月_____日，____________學院學生;住址：_______________________。

請求事項：

申請人民法院依職權指定有權醫院或相關機構確定申請人的後續醫療費、營養費和護理費。

事實和理由：

此致

____________人民法院

申請人：_________________

________年_____月____日