後續治療費用鑑定申請書範本

後續治療費用鑑定申請書範本

申請人：________________，男，________________年________________月生，________________有限責任公司職工。

申請事項：

申請人民法院委託鑑定機構對申請人的頜面部修復、左肱骨二次手術取鋼板等所需後續治療費用作出鑑定。

事實與理由：

申請人訴_________________綜合服務公司及_________________一案，貴院已以2006民初字第1568號立案受理，因事故致申請人左臂肱骨粉碎性骨折，面部挫裂傷，牙齒脱落等身體多處受傷，經過治療仍需二次手術治療，特申請人民法院委託鑑定機構對申請人的頜面部修復、左肱骨二次手術取鋼板等所需後續治療費用作出鑑定。

此致

_________________區人民法院

申請人：________________

_________________年_________________月_________________日