工傷傷殘等級鑑定申請書

申請人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

請求事項：請求仲裁機構對______的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

______系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_____年 _____月____日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為______進行治療。王某某於_____年 _____月____日自行委託廣東__________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_____年 _____月____ 日