工傷等級鑑定申請
申請人:___________________性別:_________________出生年月:_________________年______月______日民族:___________________住址:___________________
請求事項:
請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑑定。
事實與理由:
1、_______________
2、_______________
申請人訴_______________等因故意傷害一案,已經由人民法院立案審理,為準確計算殘疾賠償金的數額,特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。
此致
_______________市_______________人民法院
申請人:___________________
_______________年______月______日
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