工傷死亡認定申請書如何寫

一、工傷死亡認定申請書

勞動者在工作時間死亡的，想要獲得工傷死亡的賠償，那麼首先要確定該勞動者的死亡情況是因工導致的。就需要進行工傷死亡認定，此時需要提交一份工傷死亡認定申請書。究竟這個認定書是如何寫的呢?請閲讀下文了解。

工傷死亡認定申請書

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期：年　月　日

職工姓名

性別

出生日期　年　月　日

身份證號碼

聯繫電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字(公章)年　　月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備註：

填表説明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。

大家也看到了工傷死亡認定申請書是有自己格式的，當事人只需要按照給出的項目據實填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識，如工傷死亡賠償標準是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償等，你可以通過本站相關欄目進行深入瞭解，同時還能就具體問題諮詢我們的專業律師哦。

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