責任限制申請書(供海損事故責任用)

責任限制申請書(供海損事故責任用)

申請人：（寫明名稱、國籍、地址等） 

法定代表人： 

本申請人所屬（寫明船籍、船名），於хх年хх月хх日хх時хх分在  （寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給  （寫明受損害方的國籍、名稱）造成重大經濟損失。根據  （援引海商法有關規定，國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下： 

（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）。 

此致 

中華人民共和國   海事法院 

附件：（寫明享有責任限制權的證明材料的名稱、件數） 

申請人： 

年 月 日 

（公章）