參照工傷鑑定協議書

自願放棄工傷鑑定協議書範本

甲方：　　　　　　,身份證號：

乙方：　　　　　　，身份證號：

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

1、甲方於　　　年　　月　　日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民 幣：玖萬千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關係時才由甲方一次性支付給乙方。

2、甲、乙雙方簽訂本協議後，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

3、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

4、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

5、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，雙方為完全自願的情況下籤定本協議。

6、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

年　 月　 日　　　　　　　　　　　年　 月　 日