醫療事故鑑定申請書格式是該怎樣的

醫療事故鑑定申請書格式
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，
第一段寫事實，
第二段寫明理由。)
此致
甘肅××縣(區)衞生局
申請人：×××
××年××月××日
附：證據材料____。