衢州工傷鑑定申請書是如何

申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由:____
申請人是:____ 公司職工，於:____ 年:____ 月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在:____ 崗位工作。在:____ 年:____ 月:____ 上班時間，在地點發生:____ 工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在:____ 醫院治療，診斷為:____ ，現已住院治療:____ 個月，花費醫藥費:____ 元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：
年月日