醫療糾紛賠償收據怎麼寫

甲方：________醫院乙方(患方)：患者基本情況：姓名：性別：年齡：住址：住院號：調解人：___律師事務所律師：__ _ 患者於年月日在甲方住院，診斷為：⑴ ⑵ 。住院天，患者治療結果：。乙方認為是甲方造成的。甲方認為 . 經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議： 1、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。 2、甲方自願退還乙方所有醫療費用，並賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等，共計元。 3、賠償款給付時間： 4、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。 5、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。 6、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衞生局一份。甲方：乙方：調解人：___律師事務所律師：___ 年月日