醫保異地就醫申請書

醫保異地就醫申請書

姓 名： 性別： 年齡： 參保號：

身份證號： 　 參保單位/村(居)委 ：

參加城鎮職工醫保 在職 退休 領失業保險金人員 其他 公務員

參加居民醫保：

户口所在地：

異地通訊地址：

異地就醫類別 異地安置 長期異地居住 常駐異地工作

定點醫院

定點醫院蓋章：

醫院等級：

聯繫電話：

郵編： 定點醫院蓋章：

醫院等級：

聯繫電話：

郵編： 定點醫院蓋章：

醫院等級：

聯繫電話：

郵編：

參保單位意見：

蓋章

聯繫電話：

年 月 日 當地社會(醫療)保險經辦機構審核意見：

蓋章

聯繫電話：

年 月 日

蓋章

年 月 日

注：

1、當地已建立基本醫療保險管理的必須選擇基本醫療保險定點醫院，並由當地社會(醫療)保險經辦機構審核蓋章。

2、當地沒有建立基本醫療保險的地區必須選擇鎮級以上公立醫院。

3、參保人員出院三個月內報銷醫療費時，須憑住院費用明細清單、發票、出院證明、參保人就醫憑證等相關資料到參保所在區社保機構辦理醫療費報銷手續。

4、此表一式三份，參保人、參保單位、社保經辦機構各留一份。

通過上文的詳細內容，我們知道了什麼是異地就醫。當勞動者出現一些疾病，需要辦理異地就醫時，就要寫醫保異地就醫申請書。而醫保，其實是國家強制性要求用人單位為勞動者購買的報銷，勞動者購買醫保後，就可以在生病住院後享受國家報銷補貼了，作為勞動者，要知道怎麼維護自身權益。