成都市查處騙取社會保險基金規定

成都市查處騙取社會保險基金規定

第一條(目的依據)

為加強社會保險基金管理，規範社會保險監督檢查行為，維護社會保險基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規的規定，結合成都市實際，制定本規定。

第二條(適用範圍)

本市行政區域內對騙取社會保險基金行為的查處，適用本規定。

第三條(職權劃分)

市社會保險行政部門負責全市社會保險基金監督檢查以及查處騙取社會保險基金工作的組織、指導和協調，區(市)縣社會保險行政部門負責本行政區域內社會保險基金監督檢查。

市和區(市)縣社會保險經辦機構協助社會保險行政部門做好社會保險基金監督檢查。

衞生、食藥監、民政、人口計生、公安、工商、醫管、財政、價格、審計、監察等部門在各自職責範圍內，協助社會保險行政部門對單位和個人騙取社會保險基金行為進行監督檢查。

第四條(騙取社會保險基金行為)

下列行為屬於騙取社會保險基金行為：

(一)虛構勞動關係或者提供虛假證明材料，騙取社會保險參保資格的;

(二)隱瞞、編造病史，偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料以及其他虛構社會保險待遇條件，騙取社會保險待遇資格的;

(三)享受社會保險待遇條件發生變更或者喪失享受社會保險待遇資格，未如實告知社會保險經辦機構，繼續享受社會保險待遇的;

(四)偽造或者冒用他人社會保險證件或者支付憑證的;

(五)將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人，供其騙取社會保險待遇的;

(六)虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額，騙取社會保險基金支出的;

(七)虛構勞動關係或者提供虛假證明材料或者鑑定意見，為他人騙取社會保險參保資格或者享受社會保險待遇資格提供幫助的;

(八)騙取社會保險基金的其他行為。

第五條(調查措施)

社會保險行政部門查處騙取社會保險基金的行為，有權採取下列措施：

(一)依法進入與調查、檢查事項有關的場所進行調查、檢查，就調查、檢查事項詢問有關人員;

(二)查閲與社會保險基金管理有關的會計憑證、會計賬簿、會計報表，以及其他與社會保險基金管理有關的資料;

(三)要求被調查、檢查的單位和個人提供與調查、檢查事項相關的文件資料，並作出解釋和説明，必要時可以發出調查詢問書;

(四)採取記錄、錄音、錄像、照像或者複製等方式收集有關情況和資料;

(五)委託社會中介機構就調查、檢查事項進行審計;

(六)依法採取的其他調查、檢查措施。

第六條(調查方式)

社會保險行政部門工作人員進行調查、檢查，不得少於兩人，並應當出示行政執法證件，製作調查筆錄。

社會保險行政部門工作人員與被調查的單位和個人有直接利害關係的，應當迴避。

第七條(行政處理)

社會保險行政部門應當根據調查、檢查的結果，對騙取社會保險基金的行為依法作出責令整改或者行政處罰決定;涉嫌犯罪的，應當依法移交司法機關處理。

第八條(工作時限)

社會保險行政部門查處騙取社會保險基金的行為，應當自立案之日起六十日內完成;對案情複雜的，經社會保險行政部門負責人批准，可以延長三十日。

為查明事實進行鑑定、審計的時間，不計入前款規定的辦案期限。

第九條(經辦機構處理程序)

社會保險經辦機構對騙取社會保險基金的行為，依法開展社會保險稽核;對拒絕接受稽核或者不配合稽核工作的單位和個人，應及時報請社會保險行政部門依法處理。社會保險經辦機構根據稽核結果，可以作出暫停、停止支付社會保險待遇或者相關費用的決定，並受社會保險行政部門委託責令其退回已騙取的社會保險金;對依法應當給予行政處罰的，報請社會保險行政部門依法作出行政處罰決定。

違反定點醫療機構、零售藥店服務協議的，按照協議進行處理。

經依法認定違法事實不成立的，社會保險經辦機構應當在五個工作日內為其辦理補發、補支社會保險待遇或者相關費用手續。

第十條(權利救濟)

社會保險行政部門對單位或個人騙取社會保險基金行為作出行政處罰決定前，應當聽取單位或個人的陳述、申辯;法律、法規規定應當依法聽證的，應當告知單位或個人有權依法要求舉行聽證;單位或個人要求聽證的，社會保險行政部門應當組織聽證。

單位或個人對社會保險經辦機構作出暫停、停止支付社會保險待遇或者相關費用等決定不服的，有權申請複查或者申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

第十一條(舉報獎勵)

市和區(市)縣人民政府應建立舉報獎勵制度，任何單位和個人均有權向社會保險行政部門及其社會保險經辦機構舉報騙取社會保險基金的行為。對舉報騙取社會保險基金行為並經查證屬實的舉報人應當給予獎勵。具體獎勵辦法由市社會保險行政部門會同市財政局制定。

第十二條(保密制度)

社會保險行政部門和社會保險經辦機構及其工作人員受理、辦理舉報案件時，應當遵守下列規定：

(一)嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等信息;

(二)不得向被調查單位或者被調查人出示舉報材料;

(三)宣傳報道或者獎勵舉報人，除徵得舉報人同意外，不得以明示或者暗示方式公開舉報人的姓名、單位、住址等信息。

第十三條(誠信記錄)

社會保險行政部門和社會保險經辦機構應當建立參保單位和個人守法誠信檔案，對有不良記錄的單位和個人進行重點管理。單位或個人騙取社會保險基金情節嚴重的，社會保險行政部門依法進行行政處罰後，應當向社會公佈;同時應當將單位受到行政處罰信息納入成都市企業信用信息系統進行發佈。

第十四條(騙取養老保險基金法律責任)

領取養老保險待遇人員或者其他人員有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當立即停發其養老保險待遇，受社會保險行政部門委託責令其限期退回已騙取的養老保險金，並由社會保險行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

(一)弄虛作假、違規辦理退休手續的;

(二)隱瞞已領取養老保險待遇的事實，惡意重複領取養老金的;

(三)退休人員死亡後，其親屬或者他人騙取基本養老金的;

(四)隱瞞已領取養老待遇的事實，重複領取供養人員生活困難補助金的。

第十五條(騙取醫療保險基金法律責任之一)

醫療保險參保人員或者其他人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的醫療保險金，同時，暫停其十二個月至二十四個月醫療費用聯網結算，並由社會保險行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。暫停期間其發生的醫療費由本人先行墊付，然後到參保所在地醫療保險經辦機構審核報銷：

(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病牀就醫的;

(二)偽造或者冒用他人社會保險卡住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病牀就醫的;

(三)隱瞞、編造病史，偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險待遇的;

(四)騙取基本醫療保險基金的其他行為。

第十六條(騙取醫療保險基金法律責任之二)

定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的醫療保險金，並由社會保險行政部門責令整改，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重的，由社會保險行政部門取消其定點醫療機構資格，五年內不受理其定點醫療機構資格申請：

(一)編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明的;

(二)偽造財務票據或者憑證的;

(三)收集參保人員社保卡，虛構報銷資料的;

(四)嚴重違反人力資源和社會保障、衞生、食藥監、價格等管理規定，造成惡劣影響的;

(五)其他造成嚴重後果或者重大影響的違規行為。

第十七條(騙取醫療保險基金法律責任之三)

定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫療保險經辦機構受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的醫療保險金，並由社會保險行政部門責令整改，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重的，由社會保險行政部門取消其定點零售藥店資格，五年內不受理其定點零售藥店資格申請：

(一)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的;

(二)私自聯網結算或者將非定點零售藥店的費用納入醫療保險結算的;

(三)為參保人員騙取個人賬户現金的;

(四)其他造成嚴重後果或者重大影響的違規行為。

第十八條(騙取工傷保險基金法律責任之一)

工傷保險經辦機構發現用人單位、工傷職工或者其近親屬有下列行為之一的，應當立即停止工傷保險待遇的支付，受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的工傷保險金，並由社會保險行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

(一)用人單位、工傷職工虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取工傷認定結論和勞動能力鑑定結論的;

(二)工亡職工供養親屬虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取享受供養親屬撫卹金待遇資格的;

(三)工傷待遇領取人享受工傷保險待遇條件發生變更或者喪失待遇領取資格後，本人或者他人繼續領取待遇或者以其他形式騙取工傷保險待遇的;

(四)將本人的社會保險卡借給他人冒名就醫、配置輔助器具的;

(五)騙取工傷保險基金的其他行為。

第十九條(騙取工傷保險基金法律責任之二)

工傷保險經辦機構發現工傷保險協議醫療機構、工傷保險協議輔助器具配置機構、工傷保險協議康復機構有下列行為之一的，應當立即停止工傷保險待遇的支付，受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的工傷保險金，並由社會保險行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

(一)不按規定驗證協議工傷人員身份導致他人冒名就醫、配置輔助器具的;

(二)編造病歷、偽造證明或者憑據等手段騙取工傷保險基金的;

(三)騙取工傷保險基金的其他行為。

第二十條(騙取生育保險基金法律責任)

生育保險經辦機構發現用人單位、參保人員、醫療機構有下列行為之一的，應當立即停止生育保險待遇支付，受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的生育保險金，並由社會保險行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

(一)用人單位或參保人員虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料等手段騙取生育保險待遇的;

(二)將本人的社會保險卡借給他人冒名就醫的;

(三)醫療機構不按規定驗證參保人員身份導致他人冒名就醫的;

(四)醫療機構編造病歷、偽造證明或者憑據等手段騙取生育保險基金的;

(五)騙取生育保險基金的其他行為。

第二十一條(騙取失業保險基金法律責任)

失業保險經辦機構發現失業保險待遇領取人喪失領取資格後，本人或者他人繼續領取或者以其他形式騙取失業保險待遇的，應當立即停止待遇的支付並受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的失業保險金;拒不退回的，由社會保險行政部門處五百元以上一千元以下的罰款。

不具備享受失業保險待遇條件，偽造相關證明材料，騙取失業保險待遇的單位和個人，社會保險經辦機構受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的失業保險金，並由社會保險行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第二十二條(其他違法行為的處理)

人力資源服務機構及相關組織和個人虛構勞動關係或者提供虛假證明材料，騙取社會保險參保資格或者騙取享受社會保險待遇資格的，社會保險經辦機構應當暫停其社會保險登記資格、清退相關人員社會保險參保或者領取社會保險待遇的資格，受社會保險行政部門委託責令其退回騙取的社會保險金，並由社會保險行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重的，社會保險經辦機構應當取消其社會保險登記資格。

社會保險行政部門牽頭，公安、工商、民政等部門定期對人力資源服務機構及相關組織和個人聯合開展專項檢查行動，發現有違反《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規、規章規定且情節嚴重的行為，應當依法吊銷其許可證、營業執照或者登記證。

對違反本規定第十六條第(一)項規定的直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衞生部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執業醫師法》的規定，依法吊銷其執業資格;對違反本規定第十六條規定的國有醫療機構負責人，由其主管部門按照《事業單位工作人員處分暫行規定》給予記過及以上處分。

違反本規定的其他行為，按照相關法律、法規、規章的規定處理。

第二十三條(保障措施)

有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正;其中有第(一)至第(三)項行為之一的，處以二千元以上二萬元以下的罰款：

(一)無理抗拒、阻撓社會保險行政部門依照本規定查處騙取社會保險基金行為的;

(二)不按照社會保險行政部門要求提供相關材料，隱瞞事實真相，出具偽證或者隱匿、毀滅證據的;

(三)經社會保險行政部門責令改正拒不改正，或者拒不履行社會保險行政部門的行政處理決定的;

(四)打擊報復舉報人、投訴人的。

違反前款規定，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰。

社會保險行政部門可以根據法律的授權對單位或個人騙取社會保險基金行為涉及的財產採取行政強制措施。

第二十四條(行政責任)

社會保險行政部門、社會保險經辦機構或者街道、鄉鎮社會保障服務機構的工作人員騙取或者夥同他人騙取社會保險基金或者在查處騙取社會保險基金案件中有下列行為之一的，由監察機關依照相關規定給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)不履行或者不依法履行職責，嚴重影響查處工作正常開展的;

(二)收受賄賂、濫用職權、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的;

(三)泄露在履行職責過程中知悉的被查處單位和個人的相關信息或者隱私的;

(四)泄露舉報信息，影響查處工作正常開展或者致使舉報人受到打擊報復的;

(五)未執行迴避制度，致使查處工作有失公正的;

(六)違反規定應當給予行政處分的其他行為。

第二十五條(基金監管)

被追回的社會保險基金應當在十個工作日內足額劃轉相應的社會保險基金財政專户，並接受審計部門的監督。

第二十六條(實施細則)

成都市人力資源和社會保障局可依據本規定製定實施細則。

第二十七條(施行日期)

本規定自2014年1月1日起施行。2009年12月3日市政府第54次常務會議討論通過的《成都市查處套取社會保險基金規定》(市政府令第165號)同時廢止。