工傷起訴狀通用版

工傷起訴狀通用版

原告：_______________，住所地：_____________

被告：_______________，住所地：____________

法定代表人：____________，職務：___________

訴訟請求：

1、請求依法判令被告支付原告一次性傷殘補助金人民幣________元;

2、請求依法判令被告支付原告一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金共計人民幣_________元;

3、請求依法判令被告為原告補繳________年____月至________年____月的綜合社會保險;

4、請求依法判令被告承擔本案的訴訟費用。事實和理由：

________年____月____日，原告到被告處工作。________年____月____日，原告與被告簽訂《勞動合同》，根據《勞動合同》的約定，原告在被告管理的________從事________工作。________年____月____日，原告在工作過程中_______，經醫院診斷為____________，住院治療________天，________年____月____日手術後出院。期間原告一直要求被告依法做工傷認定，並依法享受工傷待遇，被告一直以種種理由拖延。 ________年____月____日，原告前往__________司法鑑定中心進行傷殘等級鑑定，________年____月____日，__________司法鑑定中心出具了司法鑑定意見書(______鑑_____鑑字第______號)，鑑定原告傷殘等級為______級。 被告________年____月____日至________年____月____日一直未給原告購買綜合社會保險，嚴重違反了《____市____户籍從業人員綜合社會保險暫行辦法(_____府發_________號)》的相關規定。 以上事實有《勞動合同》、身份證、《司法鑑定意見書》、《病情證明書》及醫院住院病案等材料為證。為了維護原告的合法權益，特起訴至貴院，請貴院依法維護原告的合法權益。此致___________人民法院起訴人：_________________ ________年____月____日

附：起訴狀副本____份;證據材料副本____份。