工傷賠付協議
工傷賠付協議
甲方(賠付方,單位):沙坪壩區XX傢俱廠,經營者黎XX。
乙方(受傷方):李XX,男,土家族,19XX年X月X日出生,住重慶市彭水縣XX鎮XX村X組,公民身份證號碼513525*********750.
甲乙雙方在平等、自願、公平公正的基礎上,經雙方各自慎重考慮,並經雙方充分協商,現就工傷賠償的有關事宜,達成如下一致意見:
案情:乙方受重慶天竹人力資源*理有限公司綦江分公司派遣到甲方單位從事木工工作。於2013年9月17日中午12點左右在車間用電鋸鋸木料時,不慎左眼被彈回的木料彈傷。經醫院診斷為左眼球破裂傷,左眼上、下眼瞼裂傷,右側額部皮膚裂傷,左側頜面部皮膚裂傷。經重慶市綦江區人力資源和社會保障局於2013年11月18日作出綦江人社傷認決字[2013]1433號認定工傷決定書,又於2014年2月27日綦江區勞動能力鑑定委員會作出綦勞鑑初字[2014]194號勞動能力鑑定結論通知書,其鑑定結論為:傷殘伍級,無護理依賴,同意配置義眼。
1、甲方向乙方支付工傷賠付費用包括一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘傷補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、輔助器具費等及因此次工傷致殘的所有項目及金額共計270500元人民幣(大寫:貮拾柒萬零伍佰元整)。
2、本協議為工傷傷殘賠付一次性了結依據,雙方均不能因此產生任何糾紛,若一方違反本協議所產生的一切損失(含費用但不限於)由違約方承擔。
以上協議是甲乙雙方的真實意思表示。
本協議一式二份,由甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。共遵執行。
甲方:XX 乙方:XX
XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日
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