醫療損害鑑定申請書

醫療損害鑑定申請書

醫療損害鑑定申請書

申請人：XXXXXXX

被申請人：XXXXXXX

法定代表人：XXXX，職務：XXXXX。

申請事項

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑑定；

二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；

三、對被申請人的醫療過錯行為在損害後果中的責任程度進行鑑定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。

事實與理由

申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對上訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以准許並依法指定鑑定機構！

此 致

XXXX人民法院

申請人：

年 月 日