工傷賠償協議申請書
工傷賠償協議申請書
甲方:
乙方:
乙方________年____月____日到甲方工作,乙方與________年____月____日在甲方處工作時不慎受傷,後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。
本着公平合理、協商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據《民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下:
第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險,乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利,本協議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已於________年____月____日給付,剩餘款項在________年度分三次給付;
第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協議生效後,雙方解除勞動關係;
第五、本協議生效後,乙方自願放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利;
第八、本協議一式兩份,雙方各持一份;
第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:乙方:
________年____月____日________年____月____日
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