工傷傷害賠償協議書(非死亡)
工傷傷害賠償協議書(非死亡)
甲方:___________________________ 協議編號:___________________
法定代表人:_____________________ 簽訂地址:___________________
乙方:___________________________ 簽訂日期:______年____月___日
身份證號碼:_____________________
本着公平合理、協商一致的原則,就乙方同甲方解除勞動關係一事,經雙方協商,達成以下協議內容,共同遵守:
一、甲方於_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣________元;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利。
六、本協議一式兩份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(蓋章):____________________ 乙方(簽字):____________________
授權代理人:(簽字) _____________ 授權代理人:(簽字)______________
地址:____________________________ 地址:____________________________
郵政編碼:________________________ 郵政編碼:________________________
聯繫電話:________________________ 聯繫電話:________________________
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